按照全生命周期理念，从产品设计开发、原材料选择、生产制造、包装及运输、回收利用等环节全面梳理，提炼总结推行绿色设计的亮点。采用定性概括和定量描述相结合的方式，突出企业绿色设计成效及对行业的示范引领作用。企业简介主要包括：企业的主营业务和主导产品（分产品类别）介绍、各种绿色产品生产、销售情况、绿色设计能力和亮点、所获奖励荣誉等情况。
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工业产品绿色设计示范企业
申报书
企业名称：（加盖单位公章）
推荐单位：
工业和信息化部制
2021年 月 日
填 写 要 求
一、企业应如实、详细填报申报书各项内容，对全部资料的真实性负责；
二、“推荐单位”为各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团工业和信息化主管部门，有关中央企业，名称填写全称；
三、所属行业依据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2017）填写，单位性质依据营业执照中的类型填写；
四、按照规定格式填写，使用A4纸打印装订（一式两份，同时提交电子版），有关项目页面不够时，可加附页。
一、基本信息
| 企业名称 | |||
| 所属行业 | |||
| 组织机构代码
/统一社会信用代码 |
|||
| 主营业务 | |||
| 主要产品及占比 | |||
| 企业性质 | 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 | ||
| 是否上市公司 | □否
□是（上市时间： ，股票代码： ） |
||
| 是否有产品出口 | □否
□是（主要出口地点： ） |
||
| 通讯地址 | 邮编 | ||
| 注册机关 | 注册资本 | ||
| 成立日期 | 法定代表人及电话 | ||
| 申报工作
联系部门 |
联系人 | ||
| 联系电话 | 传真 | ||
| 手机 | 电子邮箱 | ||
| 企业简介 | 主要包括：企业的主营业务和主导产品（分产品类别）介绍、各种绿色产品生产、销售情况、绿色设计能力和亮点、所获奖励荣誉等情况。（1000字以内） | ||
二、绿色设计示范企业自评价表
|
评价要素 |
评价标准 | 评价结果 |
证明材料 |
||
| 1、申报企业基本条件（一票否决项） | 符合情况 | —— | |||
| 1.1具有独立法人资格。 | □符合 □不符合 | ||||
| 1.2具备有关法律法规、国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，三年内未发生重大及以上安全、质量、环保事故，无安全、质量、环保、能耗不良信息记录。 | □符合 □不符合 | ||||
| 2、申报企业综合水平评价 | 标准分值 | 得分 | —— | ||
| 40分 | —— | ||||
| 2.1管理能力
（6分） |
通过ISO9001质量管理体系认证、ISO14001环境管理体系认证、ISO50001能源管理体系认证、ISO45001职业健康安全管理体系认证及本行业代表性管理体系认证中的任意3项及以上。 | 6 | |||
| 通过上述体系认证中的任意2项。 | 4 | ||||
| 通过上述体系认证中的任意1项。 | 2 | ||||
| 无任何认证。 | 0 | ||||
| 2.2市场竞争力
（8分） |
主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于领先水平。 | 7-8 | |||
| 主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于较高水平。 | 4-6 | ||||
| 主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中处于平均水平。 | 1-3 | ||||
| 主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中低于平均水平。 | 0 | ||||
| 2.3市场影响力
（8分） |
拥有国际知名商标、中国驰名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。 | 5-8 | |||
| 拥有省名牌商标、著名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。 | 1-4 | ||||
| 不拥有自主品牌。 | 0 | ||||
| 2.4企业运营
（8分） |
运营及财务状况良好，且近3年（2018-2020年）连续实现盈利。 | 8 | |||
| 企业运营及财务状况较好，且近3年内连续2年实现盈利。 | 5 | ||||
| 近3年内任意1年实现盈利。 | 3 | ||||
| 企业近3年内持续亏损。 | 0 | ||||
| 2.5企业战略和工作亮点
（10分） |
拥有明确的绿色发展战略，绿色设计工作亮点突出，或者在资源节约、环境保护等方面工作成效和亮点突出。 | 0-10 | |||
| 3、申报企业绿色设计专项水平评价 | 标准分值 | 得分 | —— | ||
| 60分 | —— | ||||
| 3.1绿色设计创新能力（15分） | 3.1.1
技术水平 （3分） |
拥有国家级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。 | 3 | ||
| 拥有省级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。 | 2 | ||||
| 拥有省级以下企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业，或拥有相当的技术机构。 | 1 | ||||
| 不具有任何称号或技术机构。 | 0 | ||||
| 3.1.2
创新水平 （5分） |
2018-2020年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计10项及以上。 | 5 | |||
| 2018-2020年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计5-9项。 | 3 | ||||
| 2018-2020年间获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、相关奖项，合计1-4项。 | 1 | ||||
| 2018-2020年间未获得相关的发明专利、软件著作权、相关奖项等。 | 0 | ||||
| 3.1.3
人员团队 （3分） |
建有专门的产品设计研发机构，团队人员30人（含）以上。 | 3 | |||
| 建有专门的产品设计研发机构，团队人员10-29人。 | 2 | ||||
| 建有专门的产品设计研发机构，团队人员10人以下。 | 1 | ||||
| 无研发人员。 | 0 | ||||
| 3.1.4
研发投入 （4分） |
2018-2020年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业领先水平。 | 4 | |||
| 2018-2020年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业较好水平。 | 3 | ||||
| 2018-2020年间研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业平均水平。 | 1-2 | ||||
| 无研发投入。 | 0 | ||||
| 3.2绿色设计基础工具及应用（17分） | 3.2.1
系统设计工具与方法 （3分） |
具有水平较高的绿色设计相关数据库和设计工具。 | 3 | ||
| 具有绿色设计相关数据库和设计工具。 | 1-2 | ||||
| 不具有绿色设计相关数据库和设计工具。 | 0 | ||||
| 3.2.2
设计应用转化能力 （3分） |
具有完善的检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。 | 3 | |||
| 具有检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。 | 1-2 | ||||
| 不具有检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。 | 0 | ||||
| 3.2.3
生命周期评价能力 （5分） |
拥有开展产品生命周期评价（LCA）的基础能力，并能够根据评价结果进行产品优化和改进。 | 4-5 | |||
| 拥有开展产品生命周期评价（LCA）的基础能力。 | 1-3 | ||||
| 无开展产品生命周期评价（LCA）的基础能力。 | 0 | ||||
| 3.2.4
生命周期评价应用 （6分） |
提供2种（含）以上主导产品的生命周期评价报告。 | 5-6 | |||
| 提供1种主导产品的生命周期评价报告。 | 3 | ||||
| 未提供生命周期评价报告。 | 0 | ||||
| 3.3绿色设计产品情况（20分） | 3.3.1
绿色产品开发情况 （6分） |
2018-2020年期间，累计开发绿色产品10种以上。（绿色产品包括：①国家或省级绿色产品（列入绿色设计产品以及节能、节水、再制造、资源综合利用、有毒有害原料替代等国家或省级目录中的产品）；②由有资质的第三方机构认证的绿色产品（提供认证报告）；③其他绿色产品（提供相关检测报告）。） | 5-6 | ||
| 2018-2020年期间，累计开发绿色产品6-10种。 | 3-4 | ||||
| 2018-2020年期间，累计开发绿色产品0-5种。 | 0-2 | ||||
| 3.3.2
绿色产品生产能力 （5分） |
绿色产品产量及其占比，处于行业领先水平。 | 4-5 | |||
| 绿色产品产量及其占比，处于行业平均水平。 | 1-3 | ||||
| 绿色产品产量及其占比，低于行业平均水平。 | 0 | ||||
| 3.3.3
绿色产品销售情况 （5分） |
绿色产品销量或销售额占比，处于行业领先水平。 | 4-5 | |||
| 绿色产品销量或销售额占比，处于行业平均水平。 | 1-3 | ||||
| 绿色产品销量或销售额占比，低于行业平均水平。 | 0 | ||||
| 3.3.4
标准政策参与情况 （4分） |
2018-2020年期间，申报企业牵头或参与制定各类绿色设计、绿色产品及绿色制造相关标准、技术规范、政策等，合计2项得1分，每增加1项加1分，满分得4分（5个）。 | 0-4 | |||
| 3.4绿色发展理念及管理水平（8分） | 3.4.1
绿色设计发展战略 （4分） |
推行绿色设计、开发绿色产品的计划已纳入企业发展战略或规划。 | 4 | ||
| 推行绿色设计、开发绿色产品的计划未纳入企业发展战略或规划。 | 0 | ||||
| 3.4.2
绿色发展管理水平 （4分） |
①获得国家级或省级绿色工厂称号；②获得国家级或省级绿色供应链管理企业称号；③负责绿色制造系统集成项目；④获得绿色制造系统解决方案供应商称号。⑤获得国家级或省级能效“领跑者”企业称号⑥获得国家级水效“领跑者”企业称号或省级节水标杆企业称号。拥有上述6项中的任意3项及以上。 | 4 | |||
| 上述6项中任意2项。 | 3 | ||||
| 上述6项中任意1项。 | 1 | ||||
| 无相关称号。 | 0 | ||||
| 4、申报企业自评价总得分 | XX分 | ||||
备注：
- 对照各项要求，对近3年（2018-2020年）情况进行评估，成立不足3年的填写成立以来的情况；
- 应逐项填写情况概述，并附相关证明材料（在证明材料索引中注明）。
三、绿色设计自评价
（一）基本情况
- 所属行业发展概况及绿色设计推行情况；
- 申报企业发展概况及绿色设计推行情况。
（二）指标符合情况
- 详细说明综合水平评价情况；
- 详细说明绿色设计专项水平评价情况。
（三）绿色设计亮点
按照全生命周期理念，从产品设计开发、原材料选择、生产制造、包装及运输、回收利用等环节全面梳理，提炼总结推行绿色设计的亮点。采用定性概括和定量描述相结合的方式，突出企业绿色设计成效及对行业的示范引领作用。
（四）问题与建议
总结行业或自身存在的问题，提出相关建议。
四、证明材料清单
（一）申报企业营业执照复印件（加盖公章）；
（二）申报企业自评价证明材料；
（三）与本次申报相关的其他材料。
五、承诺说明
| 我单位自愿申报工业产品绿色设计示范企业，并郑重承诺本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
负责人签字： （公章） 年 月 日 |
附件：工业产品绿色设计示范企业申报书（自评价表）
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