国卫医政发〔2022〕31号
为持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委组织制定了《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则。现印发给你们，请遵照执行。
《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）及《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（国卫办医发〔2021〕19号）自本通知印发之日起废止。
国家卫生健康委
2022年12月6日
三级医院评审标准实施细则（2022 年版）
总体要求
一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。
二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60%。
三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于90%；
判定为乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于70%。
第一部分：前置要求
（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于7个工作日。
第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据
一、指标选择原则
（一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。
（二）专科均衡。对于综合医院，18个重点专业质量控制指标和53个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。
（三）基础优先。优先选择本省数据基础较好的指标。
（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的60%。
（五）重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医院，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院，必须将国家医疗质量安全改进目标全部纳入。
（六）动态调整。根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。
二、数据采集原则
（一）指标数据采集为全评审周期。
（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。
（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。
（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：
- 规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。
- 连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。
三、评分规则
（一）规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。
（二）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。
四、数据核查原则
（一）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医院上报数据的20%。
（二）医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。
（三）医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。
（四）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。
错误数据比例 |
惩罚性扣分比例 |
| 1%（含）-2% | 5% |
| 2%（含）-5% | 10% |
| 5%（含）-10% | 20% |
| 10%（含）以上 | 不予通过 |
五、数据核查准备指引
（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单。
（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。
（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。
第三部分：现场评审
评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：
【文件查阅】查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结等资料。
【记录查看】查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。
【员工访谈】指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。
【现场检查】评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。
【员工操作】评审现场要求员工完成特定操作的内容。
【患者访谈】评审员对患者或家属开展访谈。
【病历检查】评审现场对运行病历进行检查。
【病案检查】评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。
【数据核查】同第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”第四点“数据核查原则”。
