《湖北省长江质量奖评定标准（医疗类）》2022年修订版

 

引       言

0.1  总      则

湖北省长江质量奖是经中央批准，湖北省人民政府设立的全省最高质量奖项，旨在激励全省各行各业加强质量管理，追求卓越绩效，促进现代产业体系建设，推动高质量发展，进一步提升湖北总体质量水平。本文件作为湖北省长江质量奖医疗类组织评审依据，不仅规范了长江质量奖评审规则，也为组织追求卓越绩效，实现高质量发展提供了核心理念、管理框架和行动指南。

本文件的制定遵循引导性、先进性、系统性和开放性原则，既把握和考虑国家高质量发展的总体方向和要求，又吸收前沿质量理论和社会实践成果并紧密结合湖北实际，梳理和提炼组织高质量发展的具体路径和适宜方法。本文件“质量”的概念已超越传统的狭义质量范畴，扩展到了组织的运营和发展质量，必然要求领导作用、战略发展、品牌影响、员工契合、创新驱动和质量提升等组织运营要素，围绕组织战略发展目标协调运作，形成组织的高质量发展模式。

本文件同时支持组织关注业务生态系统建设，与各方互利共赢，为组织高质量发展创造良好的内外部环境，助力行业发展、社会进步。本文件致力于在全省范围内持续营造浓厚的质量氛围，以组织的高质量发展助力湖北省实现“建成支点、走在前列、谱写新篇”的发展目标。

0.2  核心价值理念

核心价值理念源自国家新发展理念、湖北省质量强省战略和卓越组织的优秀文化，是组织高质量发展所应具备的思想观念和行为准则，也是本文件应用于评价的指针。理解并践行这些理念，有助于组织在充满挑战的竞争环境中持续成功并获得社会认同。

0.2.1  系统的视野

组织是一个系统，同时，组织又处在一个更大的系统中。

“系统的视野”意味着将组织的各个部门、各项事业作为一个有机统一体，通过整合和协同，共同担负组织使命，实现卓越绩效并达成愿景。这需要组织统揽全局，确立清晰的战略目标；需要确保行动计划、关键过程和测量指标与组织战略目标高度协同；需要组织深刻理解各项业务、各个过程间内在关联，相互支持，使系统效率和有效性最大化，产生组织战略目标预期的结果。

组织本身是一个系统，同时组织存在于一个更大的业务生态系统中——包括合作伙伴、供应商、合作者、竞争对手、客户、社区，以及组织所在领域或行业的其他相关组织。这个更大系统考验组织的洞察力、融合力、行动力和抗风险力。

组织应善于识别和主动适应这种要求，增强生存和发展的后劲。

0.2.2  远见卓识的领导

组织的高层领导者对组织的可持续发展具有根本的和决定性的作用。

组织的高层领导需要为组织设定愿景，明确组织的发展方向和重要路径，为组织可持续发展奠定牢固基础；需要确立组织的使命和核心价值观，充分发挥组织文化的引领作用，提高组织的凝聚力和向心力；充分考虑各相关方利益，均衡地为其创造价值；需要推动组织建立高效率运转机制和经营模式，提升组织的核心竞争力；需要建立有效的激励机制，营造以顾客为关注焦点、改进与创新、学习与发展、快速响应的良好氛围；需要积极履行社会责任，注重社会贡献，树立良好的社会形象，并对治理机构行为和组织绩效负责。

0.2.3  顾客导向的卓越

顾客是组织绩效和产品与服务质量的最终评判者，也是组织可持续发展的源动力。

顾客导向的卓越包括对当前和未来两方面的关注，既要理解当前顾客需求，还要预计未来的顾客需求和市场潜力，增强识别和抓住机遇、快速响应能力。

建立与顾客的长期关系至关重要，需要组织深化顾客关系管理，拓展合作与共赢空间，提升顾客满意度、忠诚度水平，提升品牌影响力和美誉度。

0.2.4  基于事实的管理

基于事实的管理要求对组织内部和竞争性环境的绩效进行测量和分析，切实依此进行管理和决策。

测量和分析应取决于业务需要和组织战略，涉及关键过程、输出、结果、竞争对手和行业绩效等多方面重要数据和信息，其来源既包括组织内部，也包括组织外部的各种途径。

0.2.5  关注成功

确保组织现在和未来一直成功，要求理解影响组织和组织环境的长短期因素，它还需要具有推动组织创新的能力。

持续的成功需要管理环境中的不确定性，并平衡利益相关者的短期需求和投资于长期成功的需求，需要明确战略方向和举措，并合理配置资源，不断提升核心竞争能力。关注成功包括确保组织的韧性，培养组织的领导、员工和供应商；实施有效的继任计划活动，以及预期的社会贡献和关注领域。

0.2.6  促进创新的管理

创新即进行有意义的变革，以改进产品、服务、项目、程序、流程、运营和业务模式或社会福祉，以期为利益相关者创造新价值。创新促进组织绩效进入新境界。创新包括采用某种新创意、新过程和新技术，进而取得新的产品、新的管理模式和商业模式等。创新的成果是在结果、产品或过程方面的一个不连续或突破性的变化。

创新应建立在识别战略机会和承担明智风险上，并融入组织的各项日常工作中去，支持全体员工参与创新，形成创新文化和氛围。

不断学习并积累知识，同时运用对标的方法，实现追赶和超越，这对于有效率的创新至关重要。

0.2.7  以人为本

员工的不断成长、人才作用的充分发挥，以及与组织相关的其他各类人员的支持，是组织成功的重要保证。

组织应以激发和调动员工的主动性、积极性为中心，促进员工学习和发展；应保障员工的合法权益，保护员工身心健康，满足员工各类合理诉求，增强员工满意水平；应建立公平和包容的环境，鼓励员工积极参与组织管理、改进和创新等活动，褒奖员工的贡献和成果；应与员工分享组织发展的成果，进而增强员工的契合水平。

组织要实现其战略目标，必须尊重和支持提供协力的人员，以及外部各类相关人员，与其建立新型的合作或联盟关系。

0.2.8  创造并传递价值

创造并向利益相关者和社会传递价值，组织才具有存在的意义。

创造和传递价值，不仅需要关注财务结果，也需要关注领导、战略和社会贡献的绩效；需要组织识别和平衡各利益相关者（顾客、员工、股东、供应商、合作伙伴、协作者、公众和社区等）的要求，维护共同利益，力争共赢多赢。

0.2.9  社会贡献

组织应注重社会贡献。应在保护公众健康、安全、环境，资源节约、生态建设和绿色发展等方面积极行动；在支持社会福利、经济改革、社区发展等方面积极作为；组织需要向社会输出正能量，遵守法律法规和秉持社会公德，成为榜样和模范，为国家“五个文明”建设和经济高质量发展提供助力。

 

湖北省长江质量奖评定标准

（ 医疗类 ）

1  范       围

本文件规定了湖北省长江质量奖评定标准的要求和内容。

本文件适用于湖北省长江质量奖医疗类组织的评审，并为追求卓越绩效，实现高质量发展的医疗类组织提供自我评价的准则。

2  规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3  术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1  卓越绩效 performance excellence

一种整合化的组织绩效管理方法，能为顾客和利益相关方提供不断改进的价值，提高组织的整体有效性和能力，促进组织和员工的学习，达成组织的持续成功，促进组织可持续发展。

3.2  业务生态系统 business ecosystem

由组织，以及合作伙伴、供应商、协作者、竞争对手、客户、社区，或行业内外的其他相关组织共同构成的网络。组织需要理解这一系统各方面相互依赖的关系，以及各方面支持对组织发展和回报的影响。组织发展取决于这一系统的共同发展及其为未来做好准备的能力。

3.3  使  命 mission

组织的整体功能即“组织致力于完成的是什么”。使命可以为组织的目标和战略的制定提供依据，可以界定所服务的顾客或市场、所具有的独特能力或所应用的技术。

3.4  愿  景 vision

组织所追求的未来状态。愿景描述了组织正在向何处去，希望未来成为什么或被视为什么。

3.5  价值观 values

期望组织及其成员应如何做事的指导原则和行为准则。价值观影响并强化组织所崇尚的文化。价值观支持并引导每一位员工做决定，帮助组织实现其使命，达成其愿景。

3.6  标  杆 benchmarks

对于行业内部或外部的类似活动，代表着最佳做法和最佳绩效的过程和结果。标杆一般分为标杆组织、行业最佳数据或行业最佳实践等三种方式。

3.7  顾  客 customer

即医疗类组织的服务对象。除特别指明外，本文件的顾客指患者，但一些特殊情况，如残疾人、老年人中的一些，以及婴幼儿等群体，行动不便或无法表达自身状况与需求时，应考虑其家属或监护人。

3.8  员工契合 workforce engagement

员工从感情上和理智上致力于完成组织的工作、使命和愿景的程度。

3.9  整  合 integration

组织管理系统的各个组成部分充分互联，其计划、过程、信息、资源、行动、结果和分析等充分协调一致，共同支持组织的目标。

3.10  风  险 risk

不确定性对目标的影响。其中风险管理（risk management）是指在风险方面，指导和控制组织的活动。

3.11  明智的风险 intelligent risks

探索和承担对组织未来成功潜在收益可能会超过潜在危害和损失的风险。

3.12  韧  性 resilience

预防，应急准备，并从灾难、紧急状况和其他破坏性事件中恢复，且能够保障员工和客户契合，供应网络和财务绩效，组织生产力以及社会福利的能力。

4  标准架构

本文件的全部要求形成了一个追求卓越绩效，实现高质量发展的架构，其中的各部分存在有机联系。标准架构见图 1：

• 注 1：“核心价值理念”是指导组织追求卓越绩效，实现高质量发展的过程的思想观念和行动准则。
• 注 2：“组织环境”是组织运行的背景，组织所处的环境、关键影响因素和面临的挑战，构成了组织追求卓越绩效，实现高质量发展的基础。
• 注 3：“领导作用”是组织长期成功的根本和决定性因素，“战略发展”指明组织发展的方向和路径，共同构成方向极；“品牌影响”和“员工契合”分别关注了顾客、员工，他们是组织创造价值的依靠力量和效能源泉，构成组织高质量发展的效能极；“创新驱动”和“质量提升”契合国家动能转换要求，是组织高质量发展的动能极。
• 注 4：本文件每一类目都将过程与结果融合一起，有利于增强过程与结果之间的有机联系，形成清晰的因果关系。
• 注 5：本文件各类目间通过双向联系来实现整合协同，促进系统效率和效果最大化。

5  评价要求

5.1  组织环境

组织的内外部环境条件和关系，是组织追求卓越绩效，实现高质量发展的关键影响因素，也是湖北省长江质量奖评定的前提性要素。

• a）组织概况：包括组织的产品、服务交付方式、技术和设备、使命、愿景、核心价值观等文化架构、规模实力、组织治理结构、员工概要、顾客和相关方等。
• b）竞争环境：包括政策、文化、社会环境，以及关键顾客群及其要求、产业发展趋势、竞争态势、机遇和挑战、战略方向、创新、供应网络、对比数据来源等。
• c）组织优势：包括技术与品牌优势、创新优势、核心竞争力、患者满意水平、行业地位或社会影响力。
• d）改进系统：基于绩效分析评价机制，与竞争对手和标杆组织对比；发挥优势应对挑战的组织绩效改进系统，以及结合组织产品特点、文化特征所形成的特色管理模式、方法和信息化技术。

5.2  领导作用

5.2.1  概      述

本条目用于评价医疗组织的领导人及其团队发挥领导作用，推进可持续发展，开展有效治理，践行社会责任；同时评价组织利用领导结果持续改进提升其领导系统和治理能力。

5.2.2  引领发展

高层领导引领组织确定、沟通、传播使命、愿景和价值观，开展文化建设，推进可持续发展，响应新时代要求，实现组织目标。

• a）发展方向：组织识别发展环境、政府和社会期望，立足长远发展，确立适宜的使命和愿景，清晰指引未来长远发展方向。注重从标准引领、创新驱动、名优专科、内生增长等特质上培育长期竞争力。
• b）组织文化：遵循社会主义核心价值观，确立适应组织特征的核心价值观，发扬救死扶伤、医者仁心优良传统，赋予新时代内涵，构筑特色鲜明的文化价值体系（包含使命、愿景、院训等），赢得患者、社会信任和尊重。重视文化建设的组织、制度、资源、计划等要素保障。高层领导身体力行与员工践行相辅相成，并不断丰富发展组织文化。
• c）可持续发展：识别组织可持续发展的影响因素和关键影响因素，建立和实施可持续发展的组织文化、创新氛围、政策环境、规划安排，识别短期必需采取的行动并与战略规划衔接推进。
• d）契合时代：识别国家和湖北省医疗卫生高质量发展政策要求，制定本组织实施方案，切实落地实施。树立学习标杆，推进对标管理，创建区域或国际一流医疗组织。

5.2.3  有效治理

高层领导组织建立规范的治理体系，通过为患者、利益相关方和社会作出贡献，带动组织可持续发展。

• a）治理系统：根据组织发展战略需要，基于信息化、数字化等技术，依法建立和实施适宜的组织形态，保持组织的敏捷性和高效运营。建立和实施适宜的现代组织治理架构和议事规则。明确决策、执行、监督等职责权限，形成科学有效的分工和制衡格局。
• b）治理规范：从组织保障、制度保障、监控体系等方面，建立崇德守法、公开透明的治理和监督体系，承担公共卫生责任、质量安全责任、合规运营责任，依法使用和管理医保基金。严格执行适用法规、政策和标准。采用内控、审计、监督、风险等有效管控措施，确保合规合法运营。贯彻执行“九项准则”，持续开展清廉医院建设，营造良好道德氛围。
• c）风险与韧性：系统识别组织发展的不确定性，基于适宜的风险管理制度，识别和依据不同风险类型，实施有效的应对策略和举措。在战略策划或重大决策中，识别和探求明智风险，抓住机会，持续提升组织绩效。高度重视纯粹风险尤其是医疗质量安全风险的动态识别、灵活应对和持续监测，在医疗质量提升的同时，保持组织发展的韧性和活力。
• d）治理提升：基于组织愿景、组织治理和战略要求，建立和有效实施透明公开的领导绩效评价机制和继任者计划。积极践行医疗组织的公共卫生、医联体系、社区义诊、医疗扶贫、援助帮扶、重大卫生保障、医废处理等社会责任。评价和提升治理机构成员和高层领导的绩效和能力，持续完善治理体系。

5.2.4  领导作用的结果

概述组织持续发展和有效治理的结果。在发展方面，重点关注如重点专科开展、特色诊疗开展、医院竞争力排名、患者满意度、诊疗标准、文化认同等测量项目或指标；有效治理方面重点关注现代治理体系、医疗质量安全、内外部审计、诚信和道德评价、运营风险、医疗风险、社会责任等。

必要时将结果进行适宜的细分；包括适当的比较数据。

5.3  战略发展

5.3.1  概      述

本条目用于评价医疗组织发展战略规划的制定、实施、评估和调整，评价组织应用战略发展的结果持续改进其战略发展能力。

5.3.2  战略制定

组织结合长远发展愿景和当前环境条件，科学制定合理的战略发展规划，促进可持续发展。

• a）战略分析：运用适宜方法，持续关注法规、政策和标准、疾病谱、患者和竞争者的潜在变化，把握发展机会。如实评估自身发展资源条件、核心竞争力和优劣势，识别组织的明智风险、关键战略机会和挑战。采用预测、评估等有效方法，研判未来发展方向，勇于承担明智风险。
• b）战略定位：从践行使命实现愿景、把握机遇应对挑战出发，基于可持续发展追求和关键成功因素，确定战略发展周期，确定总体发展战略，统领组织的阶段发展。顺应技术革命、智能化、数字化、互联网+，以及医疗需求变化等大趋势，把握诊疗项目、技术、业务模式等方面的创新机会。明确诸如医疗服务、医学教学、临床科研、公共卫生等方面的战略重点。
• c）战略目标：基于可持续发展追求和战略定位，确定关键战略目标或发展目标，发挥组织战略优势并着力培育提升核心竞争力。目标设定宜兼顾长短期利益、患者和其他相关方利益。将战略目标转化为具体测量指标，设定时间进度和阶段目标。
• d）战略举措：基于总体战略方针、战略重点和战略目标，设定与战略周期相适应的总体行动计划。明确行动计划的责任、时间节点、监测指标等。制定、颁布并广泛宣传经权责机构审批的总体发展战略规划。

5.3.3  战略实施

依据总体战略发展规划，制定和实施子战略或行动计划，调配战略资源，开展战略评估，实施战略调整，实现既定目标，促进可持续发展。

• a）战略部署：围绕总体战略规划，制定和实施包括临床专科建设、医疗服务、技术、质量安全、组织文化、清廉医院、后勤保障、基层帮扶、公共卫生等子战略或行动计划。明确子战略或行动计划的落实责任、实践节点、监测指标等，将战略目标和重点任务合理地落实到位。
• b）资源调配：合理预测、整合和配置各项行动计划必需的财务、人力、知识、信息网络、技术、基础设施、外部关系、合作伙伴等战略资源。必要时制定和实施新资源获取利用计划。必要时进行资源再整合并向战略重点倾斜。
• c）战略评估：基于战略目标和行动计划，建立综合性的组织绩效管理体系和/或战略绩效监测体系，动态、如实评估总体战略、子战略规划的执行进展、成效和差距，循环验证改进提升，促进战略有效落地。
• d）战略调整：针对战略分析、战略评估、管理评审、对标管理等识别的差距，确定和实施改进计划。调配资源，确保战略调整有效实施并密切监测调整进展、成效和差距，确保战略发展的前瞻性、适用性和灵活性。

5.3.4  战略发展的结果

概述医疗组织战略发展的成果，重点关注战略和行动计划完成、承担明智风险的关键测量项目或指标。可行时关注核心竞争力培育结果。

必要时将结果进行适宜的细分，包括适当的比较数据。

5.4  品牌影响

5.4.1  概      述

本条目用于评价医疗组织患者需求满足超越和基于医疗质量安全的品牌培育。同时评价医疗组织利用相关结果持续改进提升其品牌影响的能力。

5.4.2  患者需求

组织识别当前和潜在的患者/体检者需求，采取适宜的服务策略，切实提升患者体验，提供患者支持，满足和超越患者/体检者期望，支持战略发展。

• a）患者声音：基于患者就诊过程识别，倾听、互动、观察、诊断，辅以检验技术手段，获得患者可用信息。基于发展战略或专科建设规划，综合运用组织内外部统计、预测、疾病谱研究等成果，获取诊疗科目、专科建设、质量安全、患者满意信息，开展临床学科建设基础研究。
• b）服务策略：基于患者倾听和临床学科建设基础研究，瞄准一流医疗组织，确定组织的服务项目（科目或专科）、服务策略，向当前患者和潜在患者提供高价值医疗服务。
• c）患者体验：响应国家和湖北省政策要求，切实实施患者体验提升行动。公立医院切实开展组织功能转型和一体化服务，建立和实施“十项制度”、重大疾病救治和管理制度，构建快速、高效、广覆盖的急危重症医疗救治体系；以医联体为载体、以信息化为支撑，不断增强医疗服务连续性；将患者安全管理融入组织管理各环节，实现持续改进。
• d）患者支持：基于服务策略，着力软件和硬件，提供便利就医条件，降低候诊时间，消除患者病痛，降低患者负担，强化医学营养，促进患者康复。建立有效的探视管理制度以保证患者良好的休息环境。

5.4.3  品牌培育

组织基于自身功能和战略定位，切实打造品牌专科（项目），建立良好医患关系，提升患者/体检者满意度。

• a）专科建设：基于总体战略发展规划，响应国家政策要求，积极谋划和实施临床学科/专科建设，弥补专科短板；切实开展对标管理，改进临床专科运行管理，切实提升临床专科诊疗能力水平，增强临床专科优势，打造更强更优的国家级、省级重点专科。
• b）医患关系：遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者用药知情权。建立和实施医患沟通渠道、信息收集及防控机制，做好医患沟通交流，增进理解与信任。建立和实施医疗纠纷预防和处理机制、患者投诉及快速协调解决机制，完善投诉管理，防范、处理、预防或减少医疗纠纷的发生。
• c）患者满意：识别不同类型患者满意因素，建立和实施患者满意度测评机制，动态监测患者满意度；针对患者不满，制定和实施循环改进计划。
• d）品牌传播：遵循法律法规、标准和监管要求，运用传统媒体和新媒体，面向不同受众，传播传导组织文化、质量安全、医学技术、医疗科普、学术成就、教学成果等组织实践，扩大“大医精诚”美誉度和影响力。

5.4.4  品牌影响的结果

概述医疗组织患者需求和品牌培育的成果。患者期望方面，重点关注患者体验提升行动和患者支持的结果，如功能转型、一体化诊疗服务、“十项制度”、急危重症救治结果、医疗服务连续性结果、患者安全结果。品牌培育方面重点关注临床专科开展和认证情况，患者投诉、医患纠纷、患者满意度、品牌传播的测量项目或指标结果。

必要时将结果进行适宜的细分，包括适当的比较数据。

5.5  员工契合

5.5.1  概      述

本条目用于评价医疗组织的员工管理和员工赋能，同时评价组织利用员工契合的结果持续改进提升组织的用人能力。

5.5.2  员工管理

组织识别用人需求，吸纳新人，营造软硬环境，组织员工实现目标，持续增强用人能力，促进可持续发展。

• a）用人需求：基于组织功能和战略发展需要，识别和管理员工变化，预测组织用人需求，合理制定并落实员工编制标准，实施动态核增机制。建立和落实岗位管理制度，按照医、护、药、技、管等不同类别合理设置岗位，科学编制岗位责任书，实行竞聘上岗、合同管理，激励人才脱颖而出。合理增加护士配备，逐步达到国家规定的医护比要求。
• b）新人吸纳：落实用人自主权，采用支撑战略发展的招聘策略，招聘、任用、留住多样性的新员工。采取有效措施，确保新员工适应组织文化。
• c）工作氛围：建立和实施保护关心爱护医务人员长效机制。改善医务人员工作环境和条件，减轻工作负荷，落实学习、工作、休息和带薪休假制度，维护医务人员职业健康和合法权益。采用设立青年学习基金等多种方式，支持年轻医务人员成长。建立和实施员工关爱帮扶机制、医务人员职业荣誉制度、医疗纠纷预防和处理机制。
• d）任务完成：建立分工明确、协作密切、运行高效的组织运行管理体系和岗位责任制；基于发展战略实施目标管理，推进精细化管理；推动各层各级完成组织目标，以利用组织核心竞争力、强化组织韧性、强化患者需求导向、超越绩效预期。

5.5.3  员工赋能

组织从满意提升、组织文化、绩效激励和新型组织等方面向员工赋能，促进员工高绩效工作，以增强竞争优势，促进可持续发展。

• a）满意改进：针对不同员工群体，确定影响员工满意和积极性的关键因素。建立和实施员工满意度测评机制，持续评价员工满意度。基于满意度调查结果，制定满意度改进提升计划，以实现员工和组织的高度契合。
• b）组织文化：围绕“大医精诚、仁者仁心”主旋律，将组织特色文化价值体系、伟大抗疫精神和崇高职业精神转化为主题文化建设行动，大力强化患者需求导向，大力营造纯粹医者、尊重规律、尊重伦理、尊重患者，崇尚质量、崇尚创新、崇尚知识的开放且高绩效的文化氛围。
• c）绩效发展：落实“两个允许”政策要求，合理确定、动态调整薪酬水平。建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬项目和体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现、自主分配。建立和实施员工培养评价机制，强化落实医学生、住院医师、专科医师、紧缺护理、公共卫生和高层次复合型医学人才等教育培训国家要求，评价和改进培训教育的有效性。参考职业生涯理论，建立和实施适应本组织特点，包括人才评价、职称评价和晋升在内的员工职业发展长效机制。
• d）新型组织：顺应远程医疗、移动医疗、智慧医疗、急慢分治、分级诊疗等新型医疗服务发展趋势，持续评估组织人力资源管理体系的有效性，探索建立充满活力的组织机制，为可持续发展打造高素质的人才队伍。

5.5.4  员工契合的结果

概述组织的员工管理和员工赋能的结果。员工管理方面重点关注用人配置效能、新人吸纳成果、软硬工作环境、目标管理实施的测量项目或指标。员工赋能方面重点关注满意赋能、文化赋能、激励赋能、能力赋能的测量项目和指标。

必要时将结果进行适宜的细分，包括适当的比较数据。

5.6  创新驱动

5.6.1  概      述

本条目用于评价医疗组织的创新系统和创新实践，同时评价医疗组织利用创新结果持续改进提升其创新能力和医疗服务能力。

5.6.2  创新系统

组织建立和实施系统的创新管理体系，推进创新文化、平台、机制和制度建设，加大创新投入，促进创新实践。

• a）创新环境：建立和实施崇尚创新、宽容失败，承担明智风险的创新文化。从组织机构、管理制度、领军人才、组织绩效体系、员工绩效与薪酬体系、教育训练体系、对外合作、学术交流、成果表彰等诸要素上，大力营造创新氛围，激发全体人员创新活力。
• b）创新机制：基于组织功能定位、战略发展规划，以临床科研体系为主要平台，建立和实施创新体制机制，明确创新行动的计划、项目、课题、基本流程、验证论证、结题、成果转化等主要路径。为创新活动配备必需的财务、领军人才、设施、信息、技术、知识、合作伙伴等创新资源。配套建立和实施包括医学伦理、职务发明、贡献激励、成果孵化转化在内的创新促进制度，强化创新激励。
• c）创新形式：鼓励和推动多层次、多维度、多形式的体系创新、技术创新、模式创新、管理创新。注重自主创新和原创性创新。
• d）能力提升：建立和实施创新能力评估机制，测量、分析和评审创新实践成果、创新能力提升成果，包括与竞争者和标杆的对比。基于评估结果，制定或调整创新战略规划或项目行动计划，并适时调配创新资源。

5.6.3  创新实践

基于政策、组织功能定位和战略发展需要，对创新过程实施有效管理，达成创新目标，提高创新效率和成果水平。

• a）创新策划：基于组织功能、战略发展需要、对标管理、疾病谱研究等，识别创新机会，制定和实施创新项目行动计划。主动收集、识别、评估并转化各种来源的创意，迅速响应患者需求和市场变化。
• b）创新实施：基于组织发展战略，部署创新行动计划，控制相关风险，确保全面、有效实施。聚焦医学技术和医疗服务模式创新，形成疾病预防诊疗新技术、新产品、新方案和新策略等技术成果；形成多学科诊疗、日间手术、整体护理、精准用药、院前急诊急救服务、医防协同、中医综合诊疗、多专业一体化诊疗、全链服务、重大疑难疾病中西医临床协作等模式成果。
• c）创新监测：设定创新项目关键节点和测量指标，实施过程测量、分析、评审和监督。根据需要调整创新项目目标、策略、行动计划及资源配置、增强敏捷性和有效性。
• d）成果与知识：突出自主知识产权的管理与保护；加强专利、标准研发和申报，加强创新成果转化利用，促进创新活动良性循环。健全知识管理体系，形成知识积累和共享机制，促进医疗新技术进入临床使用。

5.6.4  创新驱动的结果

概述体系创新、技术创新、模式创新、管理创新的成果。重点关注医学技术创新、医疗服务模式创新成果及其转化的测量项目或指标；可行时关注体系创新、管理创新成果。

必要时将结果进行适宜的细分，包括适当的比较数据。

5.7  质量提升

5.7.1  概      述

本条目用于评价医疗组织的运营质量和医疗质量，同时评价医疗组织利用质量提升结果持续改进提升其系统运营和患者需求满足能力。

5.7.2  运营质量

组织响应相关政策要求，实施运营变革，有序推进从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转型，并为“患者需求”提供坚实支撑。

• a）运营优化：基于国家政策要求、组织功能定位和战略发展要求，全面落实基本医疗卫生与健康促进法等法律法规，夯实法治保障。识别和确定组织运营的关键过程和支持过程，明确过程要求。整合医疗服务、医学教学、临床科研、公共卫生等业务系统和人、财、物、信息、技术等资源系统，建立和实施基于数据循证的运营管理决策支持系统，推动运营科学化、规范化、精细化。
• b）过程实施：贯彻目标管理和精细化管理要求，制定和实施医疗、教学、科研和公共卫生工作计划，强化关键过程和关键支持过程落实的目标、标准、责任、关键环节和对标改进。突出病种组合标准体系、耗材与药品全链条信息管理体系、后勤保障“一站式”服务体系的实施。
• c）效率与安全：建立和实施全面预算管理、成本管理、预算绩效管理、风险管理，优化辅助性、支持性服务流程。加强安防系统建设。促进新一代信息技术与医疗服务深度融合。落实智慧医院建设和医院信息标准化建设。开展远程医疗和互联网诊疗。开展智能医疗设备和智能辅助诊疗系统研发应用。建立药品追溯制度，公立医院探索处方信息与药品零售消费信息互联互通。
• d）过程改进：针对关键过程和关键的支持过程，设定监测项目、监测指标和目标，明确过程绩效的监测周期、数据源、数据流、数据责任等数据管理要素，持续实施测量、分析、评审；针对短板弱项，查找根因，制定和实施循环改进提升计划，促进基于数据循证的运营决策有效落地。

5.7.3  医疗质量

组织响应有关政策要求，持续开展医疗质量提升行动，持续提升医疗质量安全能力水平，夯实品牌内涵实力，助力组织功能转型。

• a）质量基础：基于总体发展战略，制定和实施医疗质量安全战略，开展医疗质量安全文化建设，弘扬名医大家精神；建立健全医疗质量安全管理体系，加强硬件基础设施建设，加强计量、检验检测、病理、影像、实验室建设和管理；在对标管理基础上策划医疗服务、医学教学、公共卫生要求，确保得到明确规定和满足，并力争超越患者期望。
• b）质量控制：制定和实施本组织医疗质量提升行动计划。完善医疗质量管理与控制体系和指标体系、巩固医疗质量安全核心制度。以年度“国家医疗质量安全改进目标”为指引推进目标管理。主动实施手术质量安全、病案内涵提升等专项行动。二级及以上公立医院落实（病案首页、医学名词、疾病诊断编码、手术操作编码）“四统一”。加快临床路径管理制度建设。持续开展临床实验室室间质评，实现检验结果互认和检查资料共享。
• c）质量深化：履行质量安全责任并遵守医疗质量安全核心制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量关键环节安全与风险管理，落实患者安全目标。建立和实施医疗质量（安全）不良事件报告制度，主动上报临床诊疗不良事件。定期评价质量安全管理体系的绩效和有效性。学习和融合国际国内先进质量管理理论、方法，丰富质量安全管理实践，提升质量安全管理水平，落实全员全过程全组织的质量安全管理，形成适宜有效的医疗质量安全管理模式。
• d）质量改进：充分运用内部审核、管理评审、等级评定、外部监督审核、风险评估等手段，持续改进门诊、住院、手术、护理、辅助诊疗、教学、科研、后勤、公共卫生等过程质量，以及质量安全管理体系的适宜性、充分性和有效性；开展品管圈活动、跨部门改进团队活动、对标活动，学习和应用适宜工具、方法来持续改进及提升医疗服务质量、教学服务质量、临床科研质量和公共卫生工作质量。

5.7.4  质量提升的结果

概述组织运营质量和医疗服务质量的有效性结果。运营质量重点关注从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转型的结果，如病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效、患者负担、能耗、智慧医院、远程医疗和互联网诊疗、辅助诊疗绩效等项目或指标。医疗质量重点关注湖北省医疗质量提升行动计划实施成效，如医疗质量安全改进目标、手术质量安全、病案内涵提升、临床路径、室间质评、检验结果互认、患者安全目标、不良事件、品管圈等项目或指标。

必要时将结果进行适宜的细分，包括适当的比较数据。

 

附    录 A

（ 规范性 ）

评 分 指 引

A.1  评价方法

本文件采用成熟度的评价方法进行评审，包括过程和结果两个评价维度。评价时，需注意考虑以下要点：

• a）“组织环境”中说明的组织的关键业务因素；
• b）标准各条目、条款要求之间的相互联系；
• c）过程采用的方法，展开的广度、学习的优势、改善的效果；
• d）绩效水平、趋势、与其他组织和标杆对比、对组织的重要价值。

A.2  过程维度评价

用于评价过程的四个因素是方法、展开、学习和整合（Approach、Deployment、Learning、Integration，A-D-L-I）。过程评分要注意四个因素是相互联系的，需综合评价四个因素的整体有效性，其中：

• a）“方法”包括：过程实施所应用的方法，方法的适宜性、有效性、先进性、系统性；方法可重复及基于可靠数据和信息的程度。
• b）“展开”指方法持续应用，以及方法在相关部门、领域有效应用的程度。
• c）“学习”包括：通过评价和改进的循环来改善方法；鼓励通过创新对方法进行突破性的变革；与组织的其他相关工作单位和过程共享改善和创新。
• d）“整合”指方法与所确定的组织的需要相协调；过程之间、部门之间相互协同一致，支持整个组织的使命、愿景和战略目标实现的程度。

A.3  结果维度评价

用于评价结果的四个因素为水平、趋势、对比和整合（Levels、Trends、Comparisons、Integration，Le-T-C-I）。结果评价需综合评价整体绩效和四个结果因素，其中：

• a）“水平”是指组织当前的绩效水平。
• b）“趋势”是组织绩效改进或重点领域良好绩效的持续的速度。
• c）“对比”是与适宜竞争者，或同类组织，或标杆的绩效进行对比的结果。
• d）“整合”是组织的结果指标与重要绩效要求，如与“组织环境”和过程所确定的顾客、产品、市场、过程、行动计划和组织战略目标关联和支持的程度。

A.4  评分指南

过程和结果评价要求的评分指南见表 A.1 和表 A.2。

表 A.1  过程维度评分指南

分  数	描        述
0%或 5%	• 显然没有系统的方法；信息是个别的、偶然的（A） • 没有或略有一些系统的方法得以展开（D） • 不能证实具有改进导向；已有的改进仅仅是对问题的被动反应（L） • 没有明显的组织范围内的校准；各个领域或工作单元的运作都是相互独立的（I）
10%，15%， 20%或 25%	• 针对条目的基本要求，开始有系统的方法（A） • 在大多数领域或工作单位，还处于方法展开的初期阶段，阻碍了条目基本问题的实现（D） • 处于从对问题的被动反应向全面改进转变的初期阶段（L） • 主要通过联合解决问题的方式，使方法与其他领域或工作单位相校准（I）
30%，35%， 40%或 45%	• 针对条目的基本要求，有系统、有效的方法（A） • 方法已得到展开，虽然某些领域或工作单位的展开尚属初期阶段（D） • 开始有系统的方法，用以评价和改进关键过程（L） • 方法处于与在组织简介和其他过程条款中确认的组织基本需要相校准的初级阶段（I）
50%，55%， 60%或 65%	• 针对条目的总体要求，有系统、有效的方法（A） • 方法得到了很好的展开，虽然某些领域或工作单位的展开有所差异（D） • 有了基于事实的、系统的评价和改进过程以及一些组织的学习包括创新，以改进关键过程的效率和有效性（L） • 方法与在组织简介和其他过程条款中确认的整个组织需要之间实现了校准（I）
70%，75%， 80%或 85%	• 针对条目的详细要求，有系统、有效的方法（A） • 方法得到了很好的开展，无明显的差距（D） • 基于事实的、系统的评价和改进以及组织的学习包括创新成为了关键的管理工具；通过组织层次的分析和共享，取得了显著的改善（L） • 方法与组织简介和其他过程条款中确认的当前和未来的组织需要之间实现了整合（I）
90%，95%， 或 100%	• 针对条目的详细要求，全部有系统、有效的方法（A） • 方法得到了充分的展开，在任何领域或工作单位均无明显的弱项或差距（D） • 基于事实的、系统的评价和改进以及组织通过创新学习成为了整个组织范围内关键的管理工具；在整个组织中都显见有在分析和共享的支持下的改善和创新（L） • 方法与在组织简介和其他过程条款中确认的当前和未来的组织需要之间实现了很好的整合（I）
注： A-Approach方法， D-Deployment展开， L-Learning学习， I-Integration整合

 

表 A.2  结果维度评分指南

分  数	描        述
0%或 5%	• 没有组织的绩效结果，或结果很差（Le） • 没有显示趋势的数据，或呈显了负趋势（T） • 没有对比性信息（C） • 在对于达成组织的使命重要的任何领域中均未报告结果（I）
10%，15%， 20%或 25%	• 针对条目的基本要求，报告了很少的组织绩效结果，有明显的处于初期的良好绩效水平（Le） • 在报告的某些趋势数据中，存在一些不利的趋势数据（T） • 没有报告或报告了很少的对比性数据（C） • 在对于达成组织的使命重要的领域中，少数报告了结果（I）
30%，35%， 40%或 45%	• 针对条目的基本要求，报告了好的组织绩效水平（Le） • 报告了一些趋势数据，并且主要的趋势是有利的（T） • 处于获得对比性信息的初期阶段（C） • 在对于达成组织的使命很重要的领域中，很多报告了结果（I）
50%，55%， 60%或 65%	• 针对条目的总体要求，报告了好的组织绩效水平（Le） • 在对于达成组织的使命重要的领域，存在有利的趋势（T） • 与有关竞争者和（或）标杆进行对比评价，某些当前绩效水平显示这些领域达到了“好”的相对水平（C） • 报告了对应大多数关键的顾客、市场、过程的要求的绩效结果（I）
70%，75%， 80%或 85%	• 针对条目的详细要求，报告了从良好到卓越的组织绩效水平（Le） • 到目前为止，在对达成组织的使命重要的大多数领域，保持了有利的趋势（T） • 与有关竞争者和（或）标杆进行对比评价，许多甚至大多数趋势和当前绩效水平显示这些领域达到了“领先”和“非常好”的相对水平（C） • 报告了对应大多数关键的顾客、市场、过程和行动计划的要求的绩效结果（I）
90%，95%， 或 100%	• 针对条目的所有详细要求，报告了卓越的组织绩效水平（Le） • 到目前为止，在对达成组织的使命重要的所有领域，保持了有利的趋势（T） • 在许多领域被证实处于行业领先和标杆地位（C） • 报告了对应大多数关键顾客、市场、过程和行动计划的要求的绩效结果和绩效预测（I）
注： Le-Levels水平， C-Comparisons对比， T-Trends趋势， I-Integration整合

 

附    录 B

（ 规范性 ）

各条目分数分配

B.1  条目分值

评价要求条目分值见表 B.1。

表 B.1  评价要求条目分值

条  目	条        款	分  值
5.2 领导作用	5.2.1 概  述		180
	5.2.2 引领发展	50
	5.2.3 有效治理	50
	5.2.4 领导作用的结果	80
5.3 战略发展	5.3.1 概  述		170
	5.3.2 战略制定	50
	5.3.3 战略实施	40
	5.3.4 战略发展的结果	80
5.4 品牌影响	5.4.1 概  述		170
	5.4.2 顾客市场	50
	5.4.3 品牌管理	40
	5.4.4 品牌影响的结果	80
5.5 员工契合	5.5.1 概  述		150
	5.5.2 员工管理	50
	5.5.3 员工赋能	40
	5.5.4 员工契合的结果	60
5.6 创新驱动	5.6.1 概  述		170
	5.6.2 创新系统	45
	5.6.3 创新实践	45
	5.6.4 创新驱动的结果	80
5.7 质量提升	5.7.1 概  述		160
	5.7.2 运营质量	50
	5.7.3 产品服务质量	40
	5.7.4 质量提升的结果	70
总    分		1000